دریکی از پستهای برق فوق توزیع که 8فیدر 20 کیلوولت خروجی دارد ، متاسفانه در شماره گذاری فیدر ها از شماره 1 الی 8 در مدار 20 کیلوولت روی تابلوی اتاق فرمان پست جای 7و8 بنا به دلایل فنی شبکه جابجا شده است و این جابجایی مربوط به زمان گذشته بوده است .

ساعت 23 شب قبل از حادثه ، فیدر 7 بدلیل ترکیدن سرکابل خروجی بلافصل پست در روی پایه برق ، با آلارم اتصال زمین از مدار خارج میگردد که توسط اپراتور پست به اطلاع اداره برق محل رسیده و پس از بازدید از محل و سرکابل ترکیده ، قرار بر این میشود که فردا صبح اول وقت سرکابل جدید زده شود . فردای آنروز ساعت 7 صبح مسئول سرکابل شبکه بدون هماهنگی و اخذ اجازه کار از اپراتور پست و با علم به اینکه کلید فیدر 7 قطع می باشد اقدام به انجام کار روی سرکابل مزبور می نماید .

ساعت 7:30 همانروز یعنی نیم ساعت از شروع بکار مسئول سرکابل روی فیدر 7  ، کلید فیدر8 نیز بعلت اتصال در قسمتی ازشبکه قطع و از مدار خارج میگردد .

موضوع توسط اپراتور به اطلاع اداره برق میرسد تا برای یافتن عیب اقدام نمایند . ساعت 8 صبح یعنی نیم ساعت بعد از قطع کلید فیدر 8 ، اپراتور پست تعویض شیفت شده و دقایقی بعد ازاستقرار اپراتور جدید ،  مسئول شبکه با وی تماس گرفته و درخواست وصل فیدر 8 را مینماید .

متاسفانه اپراتورمذکور بدون توجه به شماره فیدر ها و صرفا با یقین اینکه آخرین فیدر ، فیدر شماره 8 میباشد ( در حالیکه فیدر 7 است ) اقدام به وصل آن مینماید و منجر به برقگرفتگی مسئول سرکابل روی فیدر 7 شده و فوت می نماید . 

نکته ایمنی : بخاطر داشته باشیم وجود هرنوع شرایط غیر نرمال درمحیط کار حتی اگر با تمام جوانب احتیاط و تحت کنترل باشد ، در هر حال یک  تله مرگ است .